Протезирование - какое?

[Яна_95]

Здравствуйте. Ситуация непростая, не знаю, что делать.
Девушка 24 лет. Первичная адентия. Сверху есть 11, 12, потом нет 13, 14, 15 (но сдвинуто так, что на этом месте 2 протеза стоит), есть 16 и 17. Слева симметрично: 21, 22, 26, 27. Низ: 41, 42, 43, 44, нет 45 и 46 (но место под один зуб), есть 47. Симметрично: 31, 32, 33, 34, нет 35 и 36, есть 37.
Около 5 лет назад была ортодонтия, после которой ношу вверху съёмный протез (акрил), внизу ничего (носить тогда не смогла, эстетику отсутствие зубов особо не портит, под мосты обтачивать зубы не хотелось — так и осталось, о функциональности я особо никогда не думала, потому что и не знала, что это). Брекеты носила недолго, год-полтора. Ретейнеры потом тоже недолго. На сегодняшний день 2 класс глубокий дистальный прикус, верхние резцы наклонены под углом внутрь. ВНЧС чувствуется (болит-скрипит-щёлкает), кто-то из ортопедов говорит, что проблемы серьёзные, кто-то — что всё нормально и всё быстро восстановится, кому верить — не знаю.
Сейчас говорят, если ничего не делать, в течение 3--7 лет потеряю верхние зубы. А делать что? Основных вариантов предлагают три.
1) Взять под одиночные коронки жевательные зубы, которые разрушаются. Внизу можно два моста. А сверху просто поменять съёмный протез, заменив, например, на нейлоновый, или акрил оставить.
Это минимальное вмешательство и звучит соблазнительно. Но я не понимаю, что можно выровнять съёмником, насколько это разгрузит суставы и насколько таким образом можно восстановить жевательную функцию. Ну и, конечно, убыль кости беспокоит (за время ношения съёмника ушло 1,5 мм где-то, хирурги уже настойчиво шипят). И вообще боюсь, что при таком варианте я буду дальше только "выбивать" нижними зубами верхние фронтальные.
2) То, к чему меня склоняет большинство ортопедов. "Подкова" на верхнюю челюсть. Но я понимаю, что у неё срок службы — ну +/- десять лет. А что дальше? А не сниму ли я её в 35--40 вместе с корнями опорных зубов? Жалко обтачивать зубы. Некоторые сверху депультпированные уже, 21-й вообще с кистой (после ковида буду пытаться лечить), все с пломбами. Есть ли что спасать? Говорят, с подковой выровняется плоскость — и всё будет ОК. Но я понимаю, что нагрузка на опорные зубы всё равно будет достаточно большая. Плюс подкова — всё-таки большая работа, могу себе представить хотя бы то, сколько раз она оказывается в печи, а это всё минус точность, соответственно, будут расцементовки, буду проблемы. По материалу предлагают 4 варианта: цирконий (думаю, отметается: слишком жёсткий, нагрузка на кость и на сустав + сказали, что он может просто лопнуть в процессе носки), металлокерамика на циркониевом каркасе (на мой обывательский взгляд, вариант неплохой, хотя МК же скалываться начнёт, скорее всего), собственно металлокерамика и Bio-НРР. С HРР обещают за счёт амортизации разгрузить суставы, но меня волнуют три вопроса: а) эстетика, б) стираемость материала, в) в городе с этим материалом не работают, врач и техник в разных городах — меня это пугает тем, что на каком-то варианте кто-то из них "забьёт" и скажет "сойдёт", они не будут туда-сюда работу пересылать.
Внизу смущает, что нужно отдавать под мосты в качестве опорных 33, 34, 43, 44 -- они живые и здоровые, их очень жаль. Но это ладно, это вопрос выбора. А вот 37 напрягает: насколько я понимаю, там пломбировочный материал выведен за верхушку корня, коронка разрушена сильно, ниже уровня десны в одном месте после скола. Я так понимаю, нужна будет вкладка -- но простоит ли этот зуб, если на него опереть протетическую конструкцию -- вопрос открытый.
3) Ортодонтия + имплантация. Ортодонтии боюсь: корни верхних резцов не полностью в кости, рискую эти зубы потерять. Плюс не понимаю, смогут ли микроимплантатами поднять верхние 6-ки: там корни, вроде, упираются в кортикальную оболочку, эти зубы не так легко "вколотить", а ортопеды, я так понимаю, будут просить их поднять. Ортодонты берутся (не все) — но без гарантий. Одна врач просто честно сказала, что не хочет в своей биографии видеть молодую пациентку с потерянными в процессе лечения зубами. Некоторые говорят, что если фронт не трогать ортодонтически — эти зубы простоят дольше. Два ортопеда (уважаемых мной), которые за подкову, заявили, что зубы эти от ортодонтии я потеряю без вариантов.
Хирургия — проблема отдельная. 4 сегмента, везде кости хватает по высоте, но не хватает по ширине. Кто-то из хирургов сразу отказался. Из тех, кто берётся, предлагают три варианта пластики. Чаще всего — аугментацию с мембраной, ксенографт. Также есть вариант с костными блоками. Третий вариант -- расщепление гребня. Второй и третий варианты, видимо, будут дешевле, но при тех же блоках это дополнительные вмешательства по забору материала. Кстати, отговаривавший от имплантации ортопед говорил, что адентия — проблема системная, поэтом объём-то мы нарастим, а вот что с качеством кости и захочет ли она "держать" имплантаты — вопрос. А вот хирурги, проталкивающие вариант с ксенографтом, за это как-то подозрительно спокойны, типа "чужой" материал сформирует нормальный каркас. За верхнюю челюсть я спокойна. А вот за нижнюю переживаю: там твёрдая кость. А смысл что-то делать с ней? Я могу попробовать закрыть графтом выбоину в асфальте — а потом удивляться, чего это не срослось. Всё равно, я так понимаю, шансов на "приживание" немного. 50 на 50 — есть ли смысл ввязываться? Опять же, выживаемость имплантатов в долгосрочном периоде — тоже как повезёт, не 100% же.
Риски, в общем, есть везде. Никто не даёт никаких гарантий. Кто-то честно отказывается. Кто-то берётся, но насчитывает крупные (для меня) суммы: ортодонтия + хирургия + ортопедия — ядрёные цены на всё это. Большинство врачей друг друга ругают, свой план лечения считают самым оптимальным.
Итак, что мы имеем? Не очень платёжеспособную пациентку с таким вот анамнезом. Очень грустно: я понимаю, что после "подковы" я потеряю опорные зубы (когда — вопрос времени), съёмник даёт убыль кости. И я не могу решить,что сейчас было бы оптимальным: хочется как-то по максимуму сохранить функцию ВНЧС и кость, но как-то, чтобы не очень дорого (вариант с имплантацией и ортодонтией в несколько этапов обойдётся в районе 20 К долларов, по ценам в городе это полквартиры, сейчас я не могу себе позволить в течение нескольких лет отдать такую сумму), и чтоб более-менее приемлемо по эстетике и качеству жизни. Знаю, что так не бывает, чтоб всё, сразу и задёшево) А решение в итоге всё равно принимать мне, при том, что я от стоматологии очень далека профессионально. Помогите, пожалуйста, советом...
Панорамного снимка нет, только КТ, ссылку прикрепляю (Планмека Ромексис): https://yadi.sk/d/SaCLFKkZL3jv5Q
Заранее спасибо.

[Леся]

Добрый день.
Да, ситуация, действительно сложная.
И прекрасно понимаю, что выбирать из таких разных методов очень и очень сложно, особенно, когда человек не медик.
НО Все варианты, которые вам озвучили - возможны. Они все имеют место быть, но они из разных эпох.
Я хочу пойти с другой стороны, сначала обсудим все, что предложили. Потом посмотрим на КТ и решим, что делать дальше.
Имплантация - самый дорогой, но и самый щадящий в данном случае метод. Мы не пилим хорошие зубы, не депульпируем и не закрываем коронками то, что и так будет прекрасно служить. Поэтому вам так настойчиво его и предлагают.
Мосты и все зубы под коронки - по цене выйдет намного меньше, но будет ли толк это раз, и сколько прослужит это два.
Съемное протезирование в 24 года ох как не хочется это предлагать. И верно, что хирурги все твердят про кость. Без нагрузки кость начинает медленно атрофироваться и чем больше без зубов, тем меньше шансов на возможную имплантацию.

Не видя вас, не имея возможности оценить все в кресле, мне сложно что-то предлагать и советовать.
Я могу посмотреть на КТ, описать вам ситуацию, которую увижу. И вероятно, мы вместе сможем прийти к какому-то решению.

[Яна_95]

Добрый день.
Да, ситуация, действительно сложная.
И прекрасно понимаю, что выбирать из таких разных методов очень и очень сложно, особенно, когда человек не медик.
НО Все варианты, которые вам озвучили - возможны. Они все имеют место быть, но они из разных эпох.
Я хочу пойти с другой стороны, сначала обсудим все, что предложили. Потом посмотрим на КТ и решим, что делать дальше.
Имплантация - самый дорогой, но и самый щадящий в данном случае метод. Мы не пилим хорошие зубы, не депульпируем и не закрываем коронками то, что и так будет прекрасно служить. Поэтому вам так настойчиво его и предлагают.
Мосты и все зубы под коронки - по цене выйдет намного меньше, но будет ли толк это раз, и сколько прослужит это два.
Съемное протезирование в 24 года ох как не хочется это предлагать. И верно, что хирурги все твердят про кость. Без нагрузки кость начинает медленно атрофироваться и чем больше без зубов, тем меньше шансов на возможную имплантацию.

Не видя вас, не имея возможности оценить все в кресле, мне сложно что-то предлагать и советовать.
Я могу посмотреть на КТ, описать вам ситуацию, которую увижу. И вероятно, мы вместе сможем прийти к какому-то решению.

Здравствуйте. Спасибо, что ответили!
Да, про имплантацию я понимаю... Но вот сижу думаю. Если сейчас всё делать с имплантацией, мне нужно выложить огромную для меня сумму. Ни съёмник, ни даже отсутствие зубов, вероятно, не испортят так качество жизни, как крупные долги:( Зубы я, возможно, смогу сделать и потом. Во всяком случае, All-on-4, думаю, мне предложат даже при значительной атрофии кости. Базальную имплантацию умельцы нынче делают тоже всем страждущим -- ну какое-то время ведь простоит, наверное... А вот молодость у меня одна, и грустно было бы из-за зубов влезть в серьёзный кредит, когда есть, может, и будет чем -- но уже нечего:) Впрочем, здесь уже я для себя должна решить, исходя из своих возможностей... А мне сложно: да, я могу очень напрячься, могу влезть в кредиты, могу попасть в жёсткую зависимость от родителей -- но стоит ли игра свеч? Стоит ли имплантация сейчас того, чтобы ради неё "костьми ложиться"? Вопрос философский...
Один ортопед очень чётко обрисовал свою философию: он видит в данном случае свою задачу в том, чтоб лет так на 10--15, на активный период жизни, обеспечить мне качество жизни. А потом я буду в другом возрасте, меня будут волновать совсем другие проблемы, я по-другому буду относиться к зубам... Он предлагает подкову. Не знаю, согласна я с ним или нет... Впрочем, это уже не медицинский вопрос, это уже к психологу на разговор...
Плюс меня смущает ортодонтия, если делать имплантацию. У меня есть чёткая связка: ортодонтия -- риск потерять зубы. Верхний фронт всё равно в ближайшие 3--5--10 лет уйдёт. Обидно было бы, если бы он ушёл в процессе ортодонтии, когда уже будет оплачена система... И это ведь ещё + сколько-то имплантов.
Сустав... Знаете, смотрела вебинар по ортопедии. Спикер представлял кейс, пациентка с дисфункцией внчс, уже не молодая, проблемы с суставом -- давно, он болел, ей назначали физио, на какое-то время легчало, щёлкал, перестал щёлкать --- короче, дама была косоруко запротезирована и с суставами всё было плохо. И вот лектор удивлялся выносливости сустава: он деформировался, присосабливался, разрушался -- но на потяжении многих лет верой и правдой функционировал. Думаю: а может, как говорится, "на мою жизнь хватит"? ...
По коронкам. Нижние зубы мне жалко депульпировать, здоровые ж клыки и премоляры... Насчёт моляров сомневаюсь, сколько они прослужат в качестве опор моста. То есть их тоже жалко. Видимо, низ -- это имплантация. Вон записалась на вебинар по хирургии, по расщеплению гребня -- схожу послушаю... Один умелец-хирург (правда, по КТ, без очного осмотра) за это берётся в моём случае. Ну или НКР с мембраной. На пересадку блоков пока не согласна, раз уж можно обойтись менее инвазивными методиками. Видимо, из кожи вон лезть надо -- а внизу крутить имплантаты. Только хирурга найти пряморукого и светлоголового. И ортопеда) Просто хотя бы попробовать.
С верхом всё сложнее... Ортодонтия, хирургия... Это всё малоприятное лечение. Одни брекеты я уже относила, повторять -- сомнительное удовольствие. Да и к чему вкладываться в ортодонтию на зубах, которые я всё равно потеряю? Коронки -- вариант более приятный, установка стекловолокна и сколько-то часов малоприятного препа -- явно легче, чем брекеты с болью, исцарапанными губами, замороченным уходом, регулировкой и вкручивание в десну микроимплантов (которые ещё и недешёвое удовольствие сами по себе). Быстрее и дешевле. Да и если нижних 3-ек и 4-ок жалко, вверху здорового-то ничего нет, и живые они через один и то пока. Может, не жалко уже?.. Хотя... По эстетике я б поспорила, что подкова -- хороший вариант. Про функциональность не говорю: нефизиологично это в любом случае. В последнее время смотрю много тоталов. Циркон в полную анатомию -- красиво, но не поставишь, вроде, сюда. Металлокерамика -- ну видно оно, что металлокерамика (а к ней я склоняюсь всё же), какие бы золотые руки у техника ни были. Да и преп под неё достаточно агрессивный нужен, вроде. От идеи с Био ХПП пока решила отказаться: эстетика сомнительная, да и по другим свойствам ХПП как материал на несъёмную конструкцию с опорой на родные зубы вызывает много вопросов.
Так, теперь про съёмник. Бюгель? Пластинчатый? Слава богу, хватило мозгов отмести доктора, расхваливавшего нейлон -- нет, базис будет жёсткий. В принципе, к съёмнику на акриле я уже и привыкла... Съёмник в 24, когда ты уже взрослая тётя и далеко-надолго посылаешь стандарты красоты с их требованиями -- это уже не страшно, страшно было со съёмником в 19, но тогда у меня вариантов не было, ортопед (правда, скорее даже ортодонт, периодически зашибающий деньгу на протезировании "по знакомству") счёл "бабочку" единственно возможной и со мной выбор даже не обсуждал. Бюгель? Вроде, он физиологичней... Насколько я знаю, есть ещё варианты "гибрида" бюгеля с пластинчатым протезом, когда и дуга -- и базис акриловый, чтобы часть нагрузки распределить на периодонт. Но у меня вопрос, что можно сделать бюгелем, без ортодонтии? Да и верхний фронт бы шинировать протезом хорошо бы, вроде... Хотя... Там же ещё всё равно будут коронки на молярах. Кто-то говорил о необходимости коронок на фронт (кистозный 21 не жилец уже, видимо, 12 чуть ли не наполовину композитный, уже и эстетически к нему вопросы есть). Возможность разгуляться и хотя бы выровнять окклюзионную плоскость будет, наверное...
Кстати, можно спросить? Верхние 6-ки -- их ведь не обязательно "вколачивать", прибегая к микроимплантам? Можно ведь просто отпрепарировать и надеть сверху коронку? Или я что-то не так понимаю?
Ох, простите, много написала... Пока мысли у меня такие. Буду благодарна, если напишете что-то в ответ.

[Яна_95]

Родители готовы помочь деньгами, кстати. Но мать панически боится операций. НКР для неё -- опасно, имплантация -- опасно. "Я хочу видеть тебя живой" (с) К слову, у неё аналогичные проблемы. Но ей повезло: она ещё в 7-м классе делала коронки, потом в моём же возрасте ей "светила" та же подкова -- но ей как-то всё умудрились разделить на несколько мостов. И даже с живыми зубами. И даже она их снимала, меняла -- зубы выдержали. В итоге потеряла она зубы в возрасте 45+. Сейчас ей сильно больше -- а она всё ходит без зубов: чтобы протезироваться -- нужно рвать корни, там ещё несколько корней чудом пересидело. Рвать она панически боится: проблемы со свёртываемостью крови. Про то, что "медицина шагнула", что сейчас перепуганные врачи не будут тырить губки из стационара, а всё есть и всё сделают -- бесполезно говорить. Я б ей уже присватала прекрасных хирургов, "от сердца оторвала бы", так сказать -- тех, кому сама готова в руки отдаться. Но нет. И за меня боится. Впрочем, я и сама напрягаюсь... Пока проблем не было, но мало ли. Скажите, ведь перед такого рода вмешательствами они отправляют на какое-то обследование? Мы ж не выясним, что что-то не так, уже разрезав-распилив, правда?

[Яна_95]

Интересненько

И мне)))
Особенно сейчас, когда от меня отказался раскрученный у нас в городе хирург. Вроде, у мужика руки откуда надо, клинику имени себя сколотил, берёт разные случаи -- ан отправил делать мосты. Дескать, пока зубы есть -- ими надо пользоваться. Послушала оду безметалловой керамике, кад / кам, точному прилеганию -- как будто бы и качнулось во мне что-то в сторону доверия к подковам (особенно если действительно сделать с высокой точностью, без литого каркаса)... Но после этого уже не знаю, как относиться к хирургам, которые берутся: уж не окажутся ли они готовы хоть на бетон класть кости несчастной какой-нибудь швейцарской коровы, лишь бы пациент платил за всё это)

[Леся]

И за меня боится. Впрочем, я и сама напрягаюсь... Пока проблем не было, но мало ли. Скажите, ведь перед такого рода вмешательствами они отправляют на какое-то обследование? Мы ж не выясним, что что-то не так, уже разрезав-распилив, правда?

Пока у вас в голове столько всего, никто не возьмется за ваше лечение.
Вот говорю, как есть.
Вы же выходите из дома и не боитесь, что на голову упадет кирпич? Не сидите дома из-за этого? ТОгда откуда столько страхов перед имплантацией. Вам же удаляли зубы, это ничуть не страшнее.
Посмотрела ваше исследование.
Нет там особых проблем.
Большая часть зубов живые, и лично я все же настаивала бы на имплантации, а не на коронках на все зубы. Да в некоторых местах понадобится костная пластика, так как на нижней челюсти альвеолярный гребень узкий. Но это возможно.

в качестве опорных 33, 34, 43, 44 -- они живые и здоровые, их очень жаль.

Вот и мне жаль, зубы хорошие.

Единственный зуб, который мне не понравился - это нижний 7й. Выведено много материала за верхушку корня, это близко к нерву. Если вдруг зуб кто-то соберется удалять, то нужно аккуратно убрать этот материал из кости.

[Леся]

Вот про этот нижний я говорю.

[Яна_95]

Вы же выходите из дома и не боитесь, что на голову упадет кирпич? Не сидите дома из-за этого? ТОгда откуда столько страхов перед имплантацией. Вам же удаляли зубы, это ничуть не страшнее.

Здравствуйте. Время прошло, а я всё думаю(((
Так и не начала ничего пока делать: лечу условно "кисту" 21, посмотрю, удастся ли сохранить...
Да я имплантации, собственно, не боюсь. Единственное, чего я боюсь, что трансплантат из подвздошной лизируется со временем, что импланты + свои зубы простоят не сильно дольше, чем "подкова" с опорой на имеющиеся зубы, и в итоге с полным съёмником я останусь примерно в одном возрасте, просто отдав деньги за имплантацию (и дай бог, если первая же попытка окажется удачной) или не отдав. Но это так страх, не сильный) Имплантации больше мать боится. А без её помощи деньгами я не потяну такой объём хирургии и ортопедии. Обычно в моём положении с такой атрофией кости и без такого количества зубов люди оказываются в другом возрасте, уже встав на ноги и подкопив денег) Так что, к сожалению, видимо, отпадёт вариант.
Кстати, зубы таки не удаляли, удалять таки всё равно страшно))

[Яна_95]

Единственный зуб, который мне не понравился - это нижний 7й. Выведено много материала за верхушку корня, это близко к нерву. Если вдруг зуб кто-то соберется удалять, то нужно аккуратно убрать этот материал из кости.

Спасибо. Буду иметь в виду...
Я пока искренне надеюсь его восстановить вкладкой, но предметно о нём пока не разговаривала ни с кем. Спасибо огромное, что предупредили.

Леся, спасибо Вам за комментарии! Спасибо за то, что Вы делаете) Вы очень успокоили сейчас, честно. Про 3.7 буду иметь в виду. По всему остальному поняла.